私が仕事にしているケアマネジャーという仕事についてお話ししたいと思います。皆さんが、介護保険の認定を受けて介護保険のサービス利用をしようとするときには必ず「ケアプラン」が必要になります。
このケアプランを作成して市区町村や介護サービス事業所との連絡調整を担う仕事がケアマネジャーです。利用者様やご家族の日常生活の困り事や意向を捉え、生活状況や介護状態に沿ったサービスの組み立てを行い、介護サービスの全体をマネジメントしています。
ケアマネジャーの正式名は「介護支援専門員」と言い介護保険の知識を持った専門職です。
ケアマネジャーと初めて関わる方も、既にケアマネジャーに相談されている方にも仕事内容や役割を知っていただくこと、より上手な付き合い方を実践してこれからも住み慣れた地域で自分らしく活躍できるケアプランを作成してもらうことをひとつ目的としています。
ケアマネジャーってどんな仕事をしてくれるの？
高齢者の方が住み慣れた地域で安心して暮らし続けられるように「住まい」「医療」「介護」「予防」「生活支援」を一体的に提供する仕組みを「地域包括ケアシステム」と言います。
必要なサービスを切れ目なく提供し、地域に住む高齢者の生活を支えていく仕組みが各地域できています。その中のひとつ「介護」の役割を担い、介護保険の認定を受けられた利用者様が自宅や介護の施設などで必要としている介護サービスを提供できるようにケアマネジャーは働いています。
また、利用者様が自立した日常生活を送るために必要とする治療や看護といった医療保険サービスと生活支援などの福祉サービスまでを総合的に判断し組み合わせて適切に利用できるようにそのマネジメントを行いケアプランを作成する仕事がケアマネジャーです。
「医療や福祉サービス、地域の力も活用しながら介護の設計図を書く」という役割がケアマネジャーの「ケアプラン作成」の仕事にあたると考えるとわかりやすいと思います。
ケアマネジャーは介護相談のプロである！ケアマネジャー誕生までの道のりとその後
ケアマネジャーとして仕事をするためにはまずは５年間の実務経験が必要になります。介護や医療、福祉分野での国家資格をもって５年以上の実務経験を経て受験資格が得られます。
介護支援専門員は国家資格ではなく公的資格であり試験は各都道府県が管轄しで年に１回実施されています。試験を合格した者が「介護支援専門員」です。各分野で活躍してきた後、マネジメント業務を担っています。
介護支援専門員になるには、元職で働きながら新たな分野を勉強することになり合格率は少ない現状にあります。
また、ケアマネジャーとして経験を積み５年以上働いた後に研修を受け「主任介護支援専門員」という資格を得ることができます。もっと視野の広い範囲で地域の問題に目を向けたり、介護支援専門員の教育や育成にも関わる役割を担っています。
いずれも試験合格後、５年のうちに更新の研修を行い資格を保持しなくてはなりません。残念ながら、介護支援専門員の資格を持ちながらも現場で働くことをやめてしまい元の職業に戻られる方も多い現状です。
このようにケアマネジャーには今まで経験してきた得意分野が存在します。ご自身の担当が介護や医療、福祉のどの分野が得意なケアマネジャーか、またどれくらいの年数ケアマネジャーとして業務に携わっているのかを知っておくことも相談内容により深みをもたせることが可能になると考えられますね。
サービス事業者との連絡調整役ケアマネジャーの役割とは？
要介護認定を受けている「要介護１」から「要介護５」までの方を担当します。ケアマネジャーの仕事の内容とケアプラン作成に関する流れや業務についてご紹介します。
ケアプランの作成とは生活課題の分析から始まる
ケアマネジャーは相談があった利用者様やご家族からの相談内容から生活課題を見つけ、住み慣れた地域で自分らしい自立した生活が送れるよう適切に介護サービスや医療系サービスに繋げていきます。これが「ケアプラン作成」という業務です。実際に生活されている場に訪問し、住環境などの相談にも応じます。
ケアプランにはその人らしさをを取り入れた前向きな目標設定設定が必要になる
ケアプランには前向きな目標設定が決められます。概ね１年後の生活を目指した「長期目標」と長期目標を達成すべくたてられた「短期目標」を設定します。（目標設定の期間設定は状態によって異なります）
目標設定にはその人らしさは欠かせません。してみたいこと、こうありたいと願う自分像、介護を受け身でとらえるだけでなく「外出したいな」「ひとりでトイレへいけるよになりたいな」「お風呂に入りたい」など「ここはがんばれるぞ」というところを一緒に見つけていき目標をたてています。
介護サービスを担当するチーム作りと「サービス担当者会議」の開催と必要性
ケアプラン作成には、そこに関わるチームの参加があり、皆で目標設定に対する役割を確認し合う場、「サービス担当者会議」を設けています。更新時期やサービスの変更時などに都度会議をを行っています。
ケアマネジャーが計画した原案をここで決定したり利用者様やご家族を含めたチームの意見によってプランが修正されます。決めた目標が達成することで生活にはより良い変化が見られていきます。
現在コロナ禍で感染防止の観点から人の集まりを避ける目的で会議は現場に集まることだけでなくリモート開催で代替えすることもできるようになりました。
定期的な訪問で生活状況や介護状況のの変化を見極める「モニタリング」の実施
ケアマネジャーは利用者の生活がより良いものに近づいているかどうかを把握するために定期的に電話連絡や訪問を繰り返します。（これをモニタリングと言います）
テレビ番組でもありますよね。「モニタリング」あれです。状態変化に気づくこと、ご利用者やご家族との信頼関係を築く場でもあります。ご本人やご家族で意向がちがうこともありますがケアマネジャーはそれぞれの思いを受け止めて相談支援にあたります。
状態の安定している方にでも最低限、月に１回は利用者宅への訪問が義務付けられています。心身の状態や介護状況状態の変化が見られている場合には状態確認やサービス調整または支援のために何度も訪問することもしています。
また、サービス状況をよく知るためにサービス提供時間帯に合わせて訪問することやデイサービスやショートステイ先に出向くこともしています。
ケアプランは見直しがされています
目標の達成具合によってケアプランは見直しがなされます。チームの役割を見直したり、新たなサービス事業の参加がプランに加わることもでてきます。主治医にケアプランの内容を提示し意見を求めることも行っていきます。
このような繰り返しを行い利用者の日々の生活サイクルが健康的で自分らしく地域で活躍できるようにケアプランは作成、見直しがされていきます。入院中には、介護保険サービス利用ができませんが、退院した後、心身の状態にあったサービス利用が受けられるようケアマネジャーは入院先と連携を図り行動します。
ケアマネジャーの業務内容や流れについて説明します
利用者様の在宅生活が自立したものへと近づけるよう各分野との連携や連絡調整を行うことがケアマネジャーの主な仕事です。私達はPDCAサイクルと呼ばれる方法を用いて一連の業務を行っていきます。
Plan（計画）Do（実施）Check（評価）Action（修正・改善）を繰り返し行うことで皆様の状態変化に合わせた支援が行われるようにしています。以下に私が行っている業務を紹介いたします。
- 利用者様やご家族からの相談受付（近隣の方や民生委員からの相談もある）
- 生活の場への初回訪問 （インテーク）
- 相談に対して課題の把握、家族構成や医療情報、経済状況、住環境など （アセスメント）
- 解決策に対する事業所との情報共有やサービス内容、提供時間等の連絡調整
- サービス担当者会議を開催しケアプランを決定
- 定期的な自宅訪問（最低月１回）と電話連絡による生活状況や介護状態の把握（モニタリング）
- 担当サービス事業所との連絡によりサービス状況の把握 利用者様についての情報共有
- 目標達成状況の把握 記録
- 介護保険の更新や状態によっては区分変更の手続き
- 随時の利用者や家族からの相談業務
- 月末締めで各サービス事業祖から報告を受けた介護保険給付管理業務
- ケアプランの見直し再作成
他、必要時、病状の変化、くすりの効果や副作用、医療系のサービス導入について主治医への報告、相談などもおこなっています。
ケアマネジャーに対する利用料はどうなっているの？
ケアマネジャーの報酬は１ヶ月単位で取り決められています。事業所の規模や取り組みによって加算があります。私の努めている事業所では利用者様からの急な相談事にも対応できるように２４時間の連絡が取れるようになっています。
他にも、ケアマネジャーの質の向上を目指した研修の実施や他の居宅介護支援事業所と共同で行う勉強会などを定期的に行っています。利用者負担は発生せず、全額保険給付されます。今後は、他のサービスと同様に利用者負担が発生する動きがでています。
ケアマネジャーに支援を依頼すると、個人と事業所との間で契約が行われます。契約時には、「個人情報の同意書」「重要事項説明書」「契約書」が提示され説明を受けます。
「認知面の低下」や「障がい」がありひとりでの契約に不安がある方にはご家族（キーパーソンや代理人）に立ち会いをお願いしています。ご家族に代理人や代筆者として関わっていただきます。書類に事業所の報酬について詳しい説明書きがありますので確認ができます。
大切！サービス事業者との契約時の６つの確認事項とは？
先にもお伝えしましたように、ケアマネジャーを依頼すると個人との間に「契約」が発生します。契約は、利用しようとするサービス事業者とも必要になりまから契約時の確認事項について次の６点がしっかり内容に記載されているか確認していきましょう。
- サービスの内容の確認
利用者様の状況に合ったサービス内容や回数となっているか 事業者のサービス提供時間や営業日 サービスがやむを得なく中止となる場合の条件（天候、発熱等による利用者の体調不良）についての記載があるか - 苦情への対応方法
利用者からの苦情に耳を傾け適切な処置をとってくれるか またその仕組みはあるか - 利用者負担金の明確化
利用者負担金の額や交通費の有無、キャンセル料の発生について記載されているかどうか （現在ケアマネジャーの利用料は全額保険給付対象となっており自己負担は発生しません ２０２１年１２月時点） - 利用者からの解約事項
利用者様からの解約が認められる場合およびその手続方法が明記されているかどうか - 損害賠償
サービス提供によって利用者様が損害を与えられた場合の損害賠償義務が明記されているか - 秘密保持
利用者様および利用者様のご家族に関する秘密や個人情報が保持されるようになっているか
迷ったら相談！こんなときにはケアマネに！
ケアマネジャーは定期的なモニタリングにより利用者様の生活状況や身体状況、介護状態の変化を把握してケアプランがうまく働いているかを確認しています。以下のような場合は我慢せず担当ケアマネに相談しケアプランを見直ししてもらいましょう。
医療機関やサービス事業所、施設などへの相談や場合によっては介護区分の見直しが必要になるかもしれません。
- 体調の変化があり受診すべきかどうか？迷うとき
- 進行性の病気が見つかった！今後の身体状況に大きな変化がみられると予測されるとき
- 転倒し骨折はなかったがいままでできていたことに手伝いが必要になったとき
- 転倒の不安が大きく住環境を見直してほしいとき
- 排泄、入浴、起き上がりや立ち上がり移動などに不安があり手伝いが必要になったとき
- もの忘れが進んでいるお金の管理や手続きなどどうしたら良いかわからなくなったとき
- 在宅生活に限界を感じ入所がすぐに必要だと感じたとき
- 介護を担っている家族が疲れている 急な入院が決まったとき
- 家族関係が悪化している お互い疲れてしまったとき
- 今使っている事業所と相性が合わない、関係性に改善の見込みがないとき
どんなときにケアマネの担当は変更できるのか？
担当のケアマネジャーに「相談がしにくい」「真摯に対応されていない」と感じることがあれば事業所に担当変更の相談をしましょう。複数のケアマネが働いているところであれば担当変更が同じ事業所内でできますし、他の居宅介護支援事業所を紹介してもらうこともできます。
相談役であるケアマネは、長くご利用者やご家族の方と関わることが多いですが、全国展開している大きな事業所などでは転勤、異動などで担当が変更することがみ受けられます。
事業所からの解約について
また、あってはならないですがご利用者やご家族からケアマネジャーがハラスメントを受け関係が修復できないと判断された場合は事業所側から解約をする措置がとられます。
転居することになったら？ケアマネの変更は必ず必要となるのか？
子供さんと同居することになったり、住宅の住み替えなどの事情で転居することになったとき、ケアマネジャーの変更が必要になるのかとの問い合わせを受けることがあります。居宅介護支援事業所との契約時に「サービス提供地域」が記載されています。
市内での転居であれば引続き担当することが可能です。しかし、ケアマネジャーの仕事は連絡調整や相談業務であること、利用者宅に訪問することなどを考えると同一市内での転居であっても事業所からの距離が離れていると、業務に支障が出てきます。
相談事や困りごとが出たときにすぐに駆けつけられる距離にケアマネジャーがいるほうが良いのです。つまり自転車やバイクで問題なく行ける距離が望ましいと言えます。また、ケアマネジャーは自分の活動地域でのサービス事後湯所や社会資源について情報通で頼りになる存在です。
その特性を考えると市内での転居であっても、自転車やバイクですぐに駆けつけられる距離でないときはケアマネジャーの事業所を変更したほうが良いでしょう。引越し先が市外や県外であっても新しく担当となるケアマネジャーへの引継ぎなどは電話連絡や書類などで問題なく行われますので心配いりません。
転居した場合も担当ケアマネジャーの事業所との距離は「すぐに駆けつけられる距離で」と考えておくとよいでしょう。
ケアマネジャーとより上手な付き合い方をする方法のまとめ
ケアマネジャーは介護の相談窓口として関わりの深い存在です。業務内容は多岐に渡り、関連機関との連絡調整や事務がおもな役割となっています。また、毎月のモニタリングにより生活状況、身体状況、介護状態を把握していき、変化が見られればサービス担当者会議を開きケアプランを見直し変更します。
ときには在宅生活から施設入所へ、体調を整えたり治療を行えるように主治医へ相談し入院へ導くための支援を担うこともあります。生活歴や病気のこと家族関係、経済面などプライベートに携わる仕事であり守秘義務をもって活動し必要ない他者へ個人情報をもらすことはありません。
初めて関わったときから、面談回数を重ねていき徐々にご利用者やご家族と信頼関係を築いて行く仕事だと考えられます。元職が得意分野でもありますし、経験年数が積み重なればより深い知識を持って対応に当たれます。
もしも相談役のケアマネジャーとの関係が「しっくりこない」「相談しづらい」「真摯に向き合ってくれない」と感じたら担当変更を願いでましょう。同じ事業所内での担当変更や他事業所のケアマネジャーを紹介してもらうことができます。
また、転居した場合は、相談事や困り事があったときにケアマネジャーが自転車やバイクで「すぐに駆けつけられる距離」にいることを目安に居宅支援事業所の変更が必要かどうかを考えていきましょう。
ケアマネジャーと上手に付き合う方法をご紹介しました。